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Assurance maladie
Santé et Social - Aide et conseils face à la maladie
03-Jan-2016

L'assurance maladie et le Régime Général

L'assurance maladie concerne les risques liés à la maladie : perte de salaire, accès aux soins. De manière générale, il faut distinguer les prestations en nature et les prestations en espèces. Les prestations en nature ont trait aux soins comme une hospitalisation ou une consultation chez le médecin, alors que les prestations en espèces concernent le versement d'indemnités journalières versées par la Sécurité Sociale pour compenser la perte de salaire.

Dans ce chapitre nous aborderons la prise en charge par la Sécurité Sociale en cas de maladie. Selon le régime auquel vous appartenez, les prestations ne seront pas les mêmes. Pour tout renseignement complémentaire, vous pourrez vous rapprocher du centre de Sécurité Sociale dont vous dépendez. Vous trouverez ici les principes de base concernant l'assurance maladie du régime général, c'est-à-dire les salariés.

L'arrêt de travail

Lorqu’un médecin prescrit un arrêt de travail, le patient dispose de 48 heures pour transmettre à son centre de Sécurité Sociale les volets 1 et de 2 de l’avis. En parallèle, il doit envoyer le 3ème volet à son employeur.
Il est à noter qu’en cas d’hospitalisation, le bulletin de situation fait office d’arrêt de travail.

Les indemnités journalières

Principe de base

Les Indemnités Journalières (I.J.) compensent la perte de salaire. Lorsque l’arrêt de travail a été transmis, le centre de Sécurité Sociale calcule les droits aux I.J.. Pour en bénéficier, le salarié doit avoir travaillé au moins 200 heures au cours des 3 mois civils précédant l’arrêt. Le montant des I.J. est globalement de 50 % du salaire. Elles sont versées tous les 14 jours.

La caisse de prévoyance
Si l’employeur a souscrit à une caisse de prévoyance, le salarié peut avoir un complément d’I.J.. Celui-ci correspond au différenciel entre les I.J. et le salaire que percevait le patient avant son arrêt de travail. Pour avoir plus d'infos sur ce sujet, rapprochez-vous de votre employeur. Il existe différents systèmes.

La longue maladie

En cas d’arrêt de travail supérieur à 6 mois, les I.J. sont recalculées. Le salarié entre alors en Longue Maladie. La Sécurité Sociale prend alors comme base de calcul les 12 derniers mois précédant l’arrêt de travail. Le salarié doit avoir travaillé 800 heures dont 200 au moins au cours des 3 premiers mois. Les I.J. sont alors revalorisées. Notons qu’elles sont soumises à la C.S.G. et au R.D.S. Attention : un patient ne peut pas être en arrêt maladie plus de 3 ans.

Maladie et chômage

En cas de chômage, une personne qui perçoit les Allocations chômages doit basculer sur le régime d'assurance maladie et ainsi bénéficier des Indemnités Journalières. Attention : les allocations chômage et les IJ ne sont pas cumulables. Pour cela, l’assuré va devoir envoyer à son centre de Sécurité Sociale

  • ses 12 derniers bulletins de salaire,
  • le solde de tout compte,
  • la notification initiale de l’Assedic et le décompte de tous les versements de cet organisme.

Il est essentiel pour l’assuré qu’il n’ait pas eu de rupture dans ses droits. Le patient doit transmettre à l’Assedic et à la C.P.A.M. un arrêt de travail ou un bulletin d’hospitalisation. © Ecrit par